Registration Form - 32nd Meeting of the UNAIDS Programme Coordinating Board - June 2013

Title/Titre:

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Date of birth/Date de naissance :

Attending in capacity of/Participant en qualité de: *

Current PCB Member State (22 - please see list below) / Etat Membre, membre actuel du Conseil (22 - voir liste ci-dessous)

UNAIDS Cosponsor / Coparrainant de l'ONUSIDA

Current PCB NGO representative or alternate (10 – please see list below) / Actuel représentant ou représentant suppléant des ONG au CCP (10 - voir liste ci-dessous)

Observer Member State / Etat Membre, Observateur au Conseil

Observer International Organisation / Organisation internationale Observatrice

Observer NGO / ONG observatrice

Other / Autres

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Head of Delegation/Chef de Délégation: *

Yes

Country represented/Pays représenté:

Organization represented/Organisation représentée: *

Official title/Fonction officielle: *

Passport or ID Number/Numéro de Passeport ou ID:

Nationality/Nationalité:

Place of Issue/Lieu d'émission:

Date of issue/Date d’émission:

Valid Until/Date de Validité:

Official address/Adresse officielle

Street/Rue: *

Postal code/Code postal: *

City/Ville: *

Country/Pays: *

e-mail for communication about registration/e-mail pour communication sur l'inscription: *

e-mail for receiving meeting documents/e-mail pour réception des documents officiels:

if different from above/si différent

Official telephone No./No. de téléphone officiel:

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